中医国医经方

  中华中医药  

   第20170707期


作者/黄仕沛 广州市越秀区中医院


黄仕沛


中风证治,自金匮始,继则金元四大家,明张景岳、李中梓,清叶天士、王清任,及至清末民初三张等。虽代有发明,但其治不出仲景法。所以陈修园《医学三字经》说得好:“人百病,首中风,骤然得,八方通,闭与脱,大不同,开邪闭,续命雄,固气脱,参附功,顾其名,思其义,若舍风,非其治,火气痰,三子备,合而言,小家伎,暗斜昏,急救先,柔润次,填窍方,宗金匮。”

中风之治,《金匮要略·中风》篇中载有中风方五首:续命汤、三黄汤、风引汤、侯氏黑散、防己地黄汤等。这几首方不但在指导着后世的发展,而且在临床上仍有很好的疗效。遗憾的是,在目前的教科书上,对这几首方并不重视,甚至只字不提了。因此,在学习历代医家经验时,不要舍弃《金匮要略》的成法成方。


《金匮要略》各方方证

1.古今录验》续命汤 治中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。

麻黄桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两、川芎一两五钱、杏仁四十枚。

上九味,以水一斗,煮取四升,温服一升,当小汗。薄覆脊,凭几坐,汗出则愈,不汗更服。无所禁,勿当风。并治但伏不得卧,咳逆上气,面目浮肿。

2.《千金》三黄汤 治中风手足拘急,百节疼痛,烦热心乱,恶寒,经日不欲饮食

麻黄五分、独活四分、细辛三分、黄芪二分、黄芩二分。

上五味,以水六升,煮取二升、分温三服、一服小汗,二服大汗。心热加大黄二分,腹满加枳实一枚,气逆加人参三分,悸加牡蛎三分,渴加栝蒌根三分,先有寒加附子一枚。

3.侯氏黑散 治大风四肢烦重,心中恶寒不足者。《外台》治风瘫。

菊花四十分、白术十分、细辛三分、茯苓三分、牡蛎三分、桔梗八分、防风十分、人参三分、矾石三分、黄芩五分、当归三分、干姜三分、川芎三分、桂枝三分。

上十四味,杵为散,服方寸匕,日一服,初服二十日,温酒调服,禁一切鱼肉大蒜,常宜冷食,六十日止,即药积在腹中不下也。热食即下矣,冷食自能助药力。

4.风引汤 除热瘫痫

大黄、干姜、骨各四两、桂枝三两、甘草、牡蛎各二两、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六两。

上十二味,杵,粗筛,以苇囊盛之,取三指撮,井花水三升,煮三沸,温服一升。治大人风引,少小惊痫瘈疭,日数十发,医所不疗,除热方。巢氏云:脚气宜风引汤。

5.防己地黄汤 治病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,其脉浮。

防己一分、桂枝三分、防风三分、甘草一分。

上四味,以酒一杯,浸之一宿,绞取汁,生地黄二斤,?咀,蒸之如斗米饭久,以铜器盛其汁;更绞地黄汁,和,分服。

续命汤显然为”内虚邪中”立论而设。可惜“内虚邪中”之说,自金元之后,尤其是“真中”、“类中”说之后,已形同虚设。特别是晚清近代医家,多认为中风病全属类中风。如张山雷等明确指出:“晚近医家所谓真中、类中之界限,即外风、内风之畛域,然自真中、类中显然分别之后则类中之病,所在多有,而所谓真中者,不可复视。”彻底否定了真中风的存在。续命汤等汉唐一度流行的开闭治风良方,被视为鸠鸩。如冉雪峰先生也说:“数千年来治疗中风,暗如长夜,不知枉杀多人。”及至1986年制定了“中风病中医诊断、疗效评定标准”统一了中风的病名,但中风的治疗,仍按类中风的方药。续命汤等治外风之方,不复再治中风了,诚为可惜。

另一首载于《金匮要略·中风》的方是“千金三黄汤”。此方的特点是黄芪与麻黄同用。麻黄有开闭还魂,破癥瘕积聚的作用,即有活血化瘀的作用。与黄芪同用,有类于后世王清任的补阳还五汤。

有一位网友说我用续命汤加黄芪是一大败笔。我问他怎样理解?他说黄芪是固表止汗药,麻黄是解表发汗药,没有理由同用的。说我是受了王清任补阳还五汤的启发,所以用黄芪。我说:仲景黄芪、麻黄同用,早有定例,如:三黄汤、乌头汤、防己黄芪汤等都是黄芪与麻黄同用的。尤其是防己黄芪汤,治“风湿脉浮身重,汗出恶风者。”(水气篇是风水脉浮……)方后”喘者加麻黄。”为什么要加麻黄?是因为“喘”。徐灵胎说过:“药之功用,不止一端。在此方,则取此长,在彼方则取彼长。”我相反觉得王清任用黄芪有可能是受三黄汤的启发。

另外的三首方风引汤、侯氏黑散、防己地黄汤,恐怕也是被人遗忘了的。如防己地黄汤,清·沈明宗《金匮要略编注》说:“非治中风之方,乃编书者误入,何能得其狂状妄行?”其实这三方对后世内风说影响甚大,可以说是内风之先河。

防己地黄汤的方证原文说:“治病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,其脉浮。”很明显就是精症状,认知障碍。但从方药测证,以生地养阴填补为主。其证应有阴虚见症。

神农本草经》谓干地黄:”治折跌绝筋,伤中逐血脉,填骨髓,长肌肉,……除寒热,积聚,除痹。”仲景用地黄有10首方,其中3首是用鲜地黄,包括炙甘草汤、百合地黄汤、防己地黄汤。这三个用鲜地黄的方,都有与“神”有关的症状。本方连酒共六味,其他四味如防己、防风、桂枝、甘草用量甚轻,而鲜生地黄却用二斤。是所有仲景方用生地黄最重的(炙甘草汤用一斤,百合地黄汤用汁一升)。所以用此方时,生地非重用不足以为功。

叶天士喜用生地育阴,《临证指南医案﹒肝风门》的三十二个医案中,用地黄的有二十多案,可见地黄的重要。吴鞠通的复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠及张锡纯的建瓴汤皆用地黄。

鲜生地难觅,我常用是干地黄,用60~120克,甚至180克。此方少佐桂枝通经活血,防己、防风润燥驱风。所以陈修园说:“急救先,柔润次,填窍方,宗金匮。”

清·林偑琴在《类证治裁》中,归纳叶天士的经验说:“凡肝阳一证,必须介类以潜之,柔静以摄之,味取酸收,或佐咸降,务清其营络之热,则升者伏矣。”肝阳暴张,肝阴亏耗,必须柔静以填阴,滋水以涵木之外,还必须用介类金石药以潜阳。清末民初的张伯龙以“潜镇摄纳”为中风治疗之纲。张山雷的《中风斠铨》订“治风八法”,并提出治疗中风应以介类为第一良药。张锡纯镇肝熄风汤、建瓴汤等方都可以见到是以上述叶氏说为制方法则的。

风引汤就是一首以介类金石为主的潜镇方,用了八种金石药(石膏、寒水石、滑石、龙骨、牡蛎、赤石脂、白石脂、紫石英)。《徐批临证指南医案》徐灵胎有一段话很有意思,耐人寻味:“但阳气上升,至于身体不能自主,此非浮火之比,古人必用金石镇坠之品,此则先生(指叶氏)所未及知也,忆余初至郡中治病,是时喜用唐人方。先生见之,谓人曰:有吴江秀才徐某,在外治病,颇有心得,但药味甚杂,此乃无师传授之故。已后先生得宋版《外台秘要》读之,复谓人曰:我前谓徐生立方无本,谁知俱出《外台秘要》,可知学问无穷,读书不可轻量也。先生之服善如此,犹见古风。所谓药味杂,即指金石药也。”

侯氏黑散14味药中9味的用量是3份,白术、防风10份,黄芩5份,桔梗8份,唯独菊花是40份。是全方的主角。菊花,《本经》载:“主风头眩,肿痛,目欲脱,泪出,皮肤死肌,恶风,湿痹,久服利血气。”后世菊花是凉肝熄风的要药,如羚羊角钩籐汤配以羚羊角、钩藤、白芍、桑叶等治肝阳上亢、肝风内动头目眩晕、四肢抽搐。侯氏黑散另一特色药是“皂矾”,皂矾是涤痰药,中风多挟痰上扰。

综观三方是滋阴养液、平肝潜阳、熄风祛痰。与上述肝阳之治是基本一致的,我常以防己地黄汤为基础,合三方的主药为一方,称为“中风三方互联”,保留国医经方力专用宏的特色,运用得当,疗效颇佳。兹录医案数则供参考。

01
医案

痴呆双手舞动案

利某,女,84岁。有高血压糖尿病病史,数年前开始出现近事遗忘,但对答尚切题。曾作CT检查,提示多发性腔梗。一年前不慎跌倒致左股骨髁上骨折,长期卧床。三个月前因护理不当出现骶尾部褥疮。

2009年12月17日因褥疮来我院住院。当时见全身多处皮肤干燥开裂,两颧及双手潮红,全身散在红色皮疹,以下腹及骶尾、腹股沟为主。瘙痒。骶尾部褥疮。

12月20日查房,见其双手十指型似兰花,撮空舞动而无休止,询知家属,此表现约一个月前开始出现。结合本患者高龄,长期卧床,既往CT提示多发性腔梗。近年有认知功能下降。考虑乃血管性痴呆所致行为异常。皮肤干燥开裂,两颧及双手潮红。皮疹瘙痒但无明显渗液。一派阴津亏损之象,地黄剂证也。先以百合地黄汤加苦参。处方

百合45克 生地90克 甘草30克 苦参15克, 四剂。

12月25日,两颧及双手潮红稍减轻,皮疹己明显减少,双手舞动有所减少。遂专任防己地黄汤以治。处方:生地黄90克 防己24克 防风24克

桂枝12克 甘草30克。

四剂后,双手已无不自主舞动,两颧及双手已无潮红,皮疹已退减过半。

2
医案

嘴巴不自主抖动案

卢某,女,75岁。2010年9月3日因眩晕入院。入院时,见其嘴巴不自主地抖动,作不停咀嚼状,与其对话,因嘴巴抖动,几不能成句,双手托腮而不能止。走路步态如常。追问病史,既往有脑梗塞史。2009年8月自中风后开始出现此现象。入院后,曾考虑未排除帕金森氏综合征,予多巴丝肼口服,服药后嘴巴不自主抖动未见改善。

2010年9月7日查房,见其舌红少苔,口干欲饮,皮肤干燥。阴虚液枯以防己地黄汤合芍药甘草汤。

处方:防己24克 生地90克 防风24克 桂枝12克 甘草30克 白芍60克,四剂。

患者服中药后出现呕吐,纳差,拒绝服用中药,但仔细观之,其嘴巴不自主抖动却较前明显减少。

9月15日,患者已无呕吐,经反复劝说,方肯继续服中药,仍以防己地黄汤,因虑防己味苦致呕,暂去之。服四剂,不自主抖动症状进一步好转。出院。

出院后坚持门诊,仍守防己地黄汤合百合地黄汤,但不复再有呕吐。服药至9月28日嘴巴抖动己基本缓解。仍守方巩固疗效。

至10月26日,未再见嘴巴不自主抖动,但心烦不寐,口干咽干,拟结合阿胶鸡子黄汤法。处方:

龙牡各30克(先煎)生地90克 麦冬30克 防风15克 防己15克 桂枝12克 百合30克 阿胶15克(烊化)炙甘草15克 鸡子黄一个(兑)七剂。

11月22日电话随访,嘴巴不自主抖动未见复发。患者已自行停药。

3
医案

左侧上下肢不自主舞动案

梁某,男,76岁。有高血压、主动脉夹层动脉瘤、糖尿病病史。2009年曾有脑梗塞病史,治疗后无后遗症。2010年11月27日,晨练时不慎滑跌在地,当时未注意。28日患者如常晨练时开始出现左侧肢体乏力,上、下肢不自主舞动,再一次滑跌在地。当天上午由家属送至我院住院。考虑为急性脑梗塞可能性大,予改善脑循环治疗,并行头颅MR检查。头颅MR显示:双侧半卵圆区及双侧放射冠、左小脑半球陈旧性脑梗塞,右侧丘脑、内囊后支急性脑梗塞。明确诊断后,予规范II级预防。

11月29日查房,刻诊:口眼轻微歪斜,语言謇涩,语音较前低沉,语速较前减慢。左侧肢体大幅度、较快频率地不自主舞动不停,左上肢自内而外,呈"8"字弧形来回舞动,影响持物。坐姿时,屈膝,则膝盖左右摆动,行走时身形左右摇晃,影响步履。苔少舌干,脉弦大。查体:左侧肢体肌力IV级,肌张力下降,腱反射(+++)。予防己地黄汤合百合地黄汤加减,处方:

防己24克 生地90克 防风15克 桂枝15克 百合30克 石膏60克 麻黄15克(先煎) 四剂

2010年12月3日,左侧肢体仍不自主舞动,其家住三楼,家属料此次中风症状奇异,恐难复原,故着人物色电梯房子租住,并选购电动轮椅,以方便出院后行动。与防己地黄汤合风引汤加减,处方:

龙牡各30克 石膏60克 滑石30克(上四味布包先煎)防己30克 生地120克 桂枝30克 防风15克 甘草15克,四剂,嘱以水七碗,煎至三碗,加花雕酒半支,再煎至一碗,复渣再煎,日服两次。服药次日,肢体不自主舞动开始减少,下肢摆动已甚少,大便溏泄,日四次。12月4日,上肢舞动己较前减半,下肢摆动已甚少。家属见病情逐曰转佳,喜甚,带其到院外酒楼吃饭,不料回来时却下肢乏力,需坐轮椅回院。告知虽初见疗效,不宜过快走动。

2月6日,左侧肢体不自主舞动的幅度明显变小,频率明显减慢,自诉舞动已减少三分之二有余。站立,行走自如,仍守前法治之。处方:

生龙牡各30克 石膏90克 滑石30克(上四味布包先煎) 生地180克 防己30克 防风15克 甘草15克 桂枝30克 肉桂15克,三剂,煎服法如前。

2月9日,肢体舞动已甚微。仅说话激动时以左上肢摆动助说话。自觉心悸,心电图检查:频发室性早搏。以炙甘草汤四剂而控制。

随访至2011年7月,诸症状未有再发,每日越秀山晨运,步履如常。

按:上述三例均以大幅度、无目的、较快速度的不自主运动为临床特征,均以防己地黄汤为主而愈。

再强调运用此方时要注意几个问题

一、国医经方中描述肢体摇动的还有真武汤证、苓桂术甘汤证、防己茯苓汤证,必须鉴别排除各方证。防己地黄汤证以育阴养液为主。重用生地。

二、地黄仲景书使用凡十处,其中三处用生地黄,即炙甘草汤、百合地黄汤、防已地黄汤。仲景时未有熟地黄,生地黄即鲜地黄,干地黄即现今生地黄。现无鲜地黄故用生地黄代之。而三方证均以“神”有关。

三、防己地黄汤用生地,非重用不足以为功。

四、仲景凡地黄剂均与酒同用,几成定例。

最后,录黎庇留一则“失心风”用风引汤医案。可作三方互联的参考:“九树社谋某,中年人也;病中风,旋行屋内不休,自言自语,语无伦次,如狂状。据金匮,当用防已地黄汤。余乃用风引汤,去干姜,入竹茹,连服二剂而愈。”

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文章标题:《黄仕沛经方医话》《金匮要略中风》乃启后世中风证治之先河发布于2021-06-03 23:41:07

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