《中华中医经方医话》“医案小议”四则

作者/中华中医

个案的魅力无穷！

我要求我的研究生、进修生以及带教的本科生，必须跟我抄方，并要定期交作业——个案报道。就是对临床上的一些疑难病例进行跟踪观察，并做详细整理。中医临床不可能做大样本的统计分析，但可以做个案的系统分析，从中可以发现一些规律性的东西。医案的阅读与研究，医案的撰写与整理，都是中医传统的学习与研究的方法，更是学习研究国医经方的重要途径，还是中医诊疗和研究的基本功。我们不要迷信大样本的临床研究方法，对于体质的研究，对于个体差异性的研究，个案魅力无穷！

医案小议

首先，医案是讲道理的。这种道理，可以是如何识方证，可以是如何服药，可以是如何为医？如何治学？当年的徐灵胎先生，其《洄溪医案》就是在短小的案例中教人如何学医，发人深省？道理就是在事实之中。最后又点睛之笔当然更好，不点，读者也会心知肚明。写这种个案，特别是带有说理性的个案，不要求治疗过程面面俱到，不能写出住院病历续记单。有的时候，需要取舍。比如，洄溪医案有的就没有药名，只要方名，甚至只是一个治疗原则，但依然印象深刻。
医案也是总结经验的。个案也是科研的总结。每个病人都是一个科研题，处方和医嘱，是科研方案；患者，是观察对象；患者本人或其家人，是实验员，复诊，是观察结果的反馈和方案调整；个案，就是科研报告。所以，个案，可以写出结果，可以讨论。其中的经验可以借鉴，教训可以谨记。写这种个案，要求真实。真实是医学科学的生命。临床案例不一定多，但一定要真实。特别是介绍的用药经验，更应该具体，让人可以验证。什么方？什么药，用量多少，服药次数，患者合用何药，等等，都不能忽略。
医案要短小精悍。医案一直是临床医家喜欢读的，除了其来自临床，实用性强以外，还在于其文体简短，有点碎片化，可以今天读一则，明天再读一案。一案一议，一案一得。如果长篇大论，废话太多，就失去了医案的魅力。不过，形式是为内容服务的。个案对方证特点的描述，要细致，要浓墨重彩。如果，一味求短，结果其义难明。
最不受人欢迎的医案，就那种吹嘘自己，弄虚作假，炫奇标异，神秘兮兮的医案，是国医经方人所不屑的。

写医案可以不写脉象

临床看病，脉当然要搭的，但写医案，谈体会，需要讲特征，择重点，有的医案，必须写脉，甚至要大写特写，有的可以不必讲脉，可能舌更重要，或者体型体貌更有诊断价值。

写医案，谈体会，本无一定格式，不可强求一律，但根据各个医案的内容而定。《伤寒论》《金匮要略》原文中不是每个方证均有脉象，叶天士《临证指南医案》也有许多医案不写脉，特别是徐灵胎的《洄溪医案》几乎不讲脉。这也无损于其学术价值。我在有些医案医话里不提脉，也非常正常，无所谓写了脉才对，不写就是错。学生整理的医案，他们没有搭脉，不写脉象，是实事求是，不做作，这种求实的态度我非常赞赏。

脉象不可忽视

近来，论坛上有关脉学的讨论颇为热烈。我认为，脉象是方证的重要组成部分，是体质的一部分，不可忽视。我的经验，小建中汤证的脉弱，按之不足；温胆汤证的脉滑，如珠走盘；真武汤证的脉沉，重按方得；黄连解毒汤证的脉滑数，解郁汤证的脉弦滑，除烦汤证的脉寸关滑大，桂枝加龙骨牡蛎汤证的尺脉浮露……。

用国医经方，需要诊脉，仲景当年就是如此，今人研习国医经方也当如此。希望初学者不必怀疑脉诊，但也不可拘泥于脉诊，临床必须强调四诊合参，清代伤寒家舒驰远先生说过：切脉在望问闻三法以后，“不过再加详慎之意，并非尽得其证于脉息之中，倘脉证不符，犹必舍脉而从证”。

国医经方中医经方